妊娠和产后甲状腺疾病诊治
妊娠和产后甲状腺疾病是近十年来内分泌学界和围产医学界的热点研究领域之一。甲状腺疾病是妊娠妇女最常见的疾病之一，在胚胎发育的过程中，甲状腺激素扮演着重要的角色，对于胚胎神经发育起着十分重要的作用，甲状腺素一旦缺乏将影响到胎儿的生长发育，特别是脑组织，还可能导致胎儿畸形，妊娠前半期胎儿甲状腺未发育，其所需的甲状腺素主要来自母体，所以母亲甲状腺激素水平正常是保证胎儿神经发育健全的基础，妊娠期甲状腺疾病使产科并发症显著增加，并使后代的智力发育水平减低，积极治疗甲状腺疾病，可以有效降低产科并发症，改善后代的智力发育。
专家简介：
张龙凤，硕士，毕业于黑龙江中医药大学，现就职于呼伦贝尔市中蒙医院肾病内分泌科，副主任医师，内蒙古自治区技术能手，内蒙古自治区第二批老蒙医药中医药专家学术经验继承人，曾荣获2017年内蒙古自治区“中国梦·劳动美”中医诊疗职工职业技能竞赛一等奖，2020年内蒙古自治区“中国梦·劳动美”中医诊疗职工职业技能竞赛三等奖，从事临床工作10余年，擅长治疗糖尿病、甲状腺疾病，急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，肾功能衰竭等泌尿系统疾病的诊治疗，以及血液净化治疗等。现担任内蒙古自治区中医内分泌、肾病学会委员，发表国家级核心期刊论文10余篇。
1.妊娠对甲状腺疾病会产生哪些影响？
这是一个非常重要的问题，他们之间是相互影响的，一个是甲状腺疾病会影响妊娠，同时妊娠对甲状腺疾病也有一些影响；主要是由于妊娠期间其它激素的一些改变，会对甲状腺功能产生一些影响，一般来说，比如甲亢，它在妊娠的前半程（也就是在妊娠的前15-20周）甲亢的患者会加重，主要是因为我们的HCG水平增高以后，它会刺激甲状腺的分泌，但到了妊娠的后半期（也就是过了15-20周），甲亢是一个自身免疫病，因为在怀孕的话，胎儿对于母体来说也是一个异物，我们机体的免疫会发生降调节，就是说免疫功能变得相对不太活跃，既然胎儿能在他体内很好的两个相融的话，他的免疫功能会做出妥协，就是要下降，下降以后这些自身免疫病也相对的缓解。所以到了妊娠差不多15-20周以后，后半程的话一般对于甲状腺疾病来说，甲亢的病人会缓解。
对于甲减：如下以前得过甲减的病人，他在怀孕之前也在吃药，甲状腺功能都正常，但是在怀孕以后，也是由于我们的HCG或雌激素的改变，导致甲状腺仓库会增大，就是我们说的甲状腺结合球蛋白增加，这有可能会导致什么呢？他的药物量需要增加，就是他吃优甲乐的量，以前吃一片，在怀孕后她的药量，随着孕周的增加需要逐步加量。具体加多少要根据每个月到医院去检查的激素水平，根据我国2019版《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》：对于正在接受LT4治疗的临床甲减患者，一旦发现妊娠，立即增加LT4的剂量。最简单的方法是每周额外增加2d的剂量（即较妊娠前增加29%）。这种方法能够尽快有效地防止妊娠期发生甲减。另一个选择是LT4剂量每天增加20%-30%。
第三：妊娠结束以后，对于甲状腺疾病也会有影响，因为妊娠的时候自身免疫是倾向于缓解，但一旦孩子分娩以后，这个母体的免疫功能又开始活跃，又开始回到正常的状态，所以自身免疫疾病有可能会加重，像甲状腺炎、引起的甲减、甲亢，它可能会加重，甚至没有甲状腺疾病的孕妇，分娩以后1年内，也是容易发生产后甲状腺炎的。所以说妊娠对于甲状腺疾病，确实会产生影响，如果已经有这种甲状腺疾病的女性的话，她在妊娠期间应该定期复查，我们一般推荐一般4-6周到医院做一个定期随访。
2.妊娠可能合并哪些甲状腺疾病？
大约有15%的妊娠女性会合并不同程度的甲状腺功能异常，主要包括：甲状腺功能亢进、亚临床甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能减退、低甲状腺素血症、甲状腺功能正常的TPOAb阳性，还有碘缺乏、甲状腺结节以及甲状腺癌等。
3妊娠期甲状腺疾病有哪些危害？
现在我们之所以大家都非常重视妊娠期甲状腺疾病的筛查及治疗，就是因为妊娠期甲状腺疾病对妊娠的结局、对胎儿的发育都是有影响的，如果妊娠期发生甲减了，或者是甲状腺过氧化物酶抗体是阳性的话，那么妊娠期流产的发生率是非常高的，那么如下妊娠期出现甲亢，也自然会影响到胎儿的发育，如果没有及时纠下的话，甲减的孕妇生的孩子，他的智力障碍的发生率也是很高的，所以要重视妊娠期甲状腺疾病的筛查，它是优生优育的一个很重要的一个措施。
3.妊娠期甲状腺疾病筛查
那么我们在妊娠时应该如下筛查甲状腺疾病呢？我国是2012年出版了关于妊娠甲状腺疾病筛查的指南，明确指出：所有备孕或行第一次产前检查的妊娠妇女，都应进行临床评估，建议筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb，筛查时机选择在妊娠8周以前，最好是孕前。此项检查对于有甲状腺疾病家族史的孕妇，或本身患有甲状腺疾病的孕妇是非常有意义的，如有异常，建议内分泌专科就诊。
4.说道甲状腺疾病，不可回避的要谈到碘，那么妊娠期如何补碘呢？
碘是人体必需的微量元素，是合成甲状腺激素必不可少的重要原料，健康成人体内碘的总量为20-50µg，平均30µg，在碘摄入停止的情况下，体内储备的碘可以维持2-3个月。
中国是世界上碘缺乏病分布广泛、病情较严重的国家之一，出生和生活在碘缺乏地区的人群受到碘缺乏所致的不同程度的智力损害，普遍食盐加碘干预措施的实施使我国基本上消除了碘缺乏病；
2012年我因颁布了新的《食用盐碘含量》标准，规定食用盐产品中碘含量的平均水平为20mg/kg-30mg/kg，那么25mg/kg加碘食盐供一般人群食用，30 mg/kg供妊娠妇女、哺乳期妇女等特需人群食用。目前内蒙古自治区选择的盐碘浓度为25 mg/kg。
根据WHO妊娠妇女碘营养的评估标准，中国约有50%妊娠妇女处于碘缺乏状态，其中约60%为轻度碘缺乏。备孕、妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少250μg的碘摄入量。根据不同的地区，制订不同的补碘策略：如每天吃含碘盐（合格的碘盐，碘盐选择妊娠妇女加碘食盐或碘含量较高的加碘食盐），妊娠期不用额外补充碘剂；如不吃碘盐，妊娠期每天需要额外补碘150μg，补碘的形式以碘化钾为宜，开始补碘的最佳时间是计划妊娠前至少3个月。
妊娠前有甲亢并低碘饮食的患者，在拟妊娠前至少3个月食用加碘盐，以保证妊娠期充足的碘储备。妊娠期甲亢患者也要摄取足够的碘，要定期监测甲状腺功能，及时调整抗甲状腺药物的剂量。
轻中度的碘缺乏妇女发生甲状腺肿和甲状腺疾病的风险增高，可降低甲状腺素合成，对子代的认知功能产生不良影响，碘缺乏可引起严重损害胎儿脑和神经系统发育，轻中度的碘缺乏与儿童注意力不集中及多动症相关。碘过量也是有危害，由于甲状腺自身具有调节机制，一定时间内的碘摄入过量，一般不会引起明显的甲状腺功能紊乱，但长期碘摄入过量可导致甲状腺自身调节失衡和功能紊乱，进而导致甲状腺疾病发生。过量的碘摄入会增加妊娠晚期亚临床甲减的风险，因此妊娠期合理补碘是非常重要的，也是优生优育的一个重要措施。
5.哪些是妊娠期甲状腺疾病的高危人群？
妊娠期甲状腺疾病的高危人群有很多，比如既往有：
⑴甲亢、甲减病史或目前有甲状腺功能异常的症状或体征；
⑵甲状腺手术史和/或I131治疗史或头颈部放射治疗史；
⑶自身免疫性甲状腺病或甲状腺疾病家族史；
⑷甲状腺肿；
⑸甲状腺自身抗体阳性；
⑹1型糖尿病或其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲状旁腺功能减退症、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等；
⑺流产史、早产史、不孕史；
⑻多次妊娠史（≥2次）；
⑼肥胖症（体重指数>40kg/m2）;
⑽年龄>30岁；
⑾服用胺碘酮或锂制剂或近期碘造影剂暴露；
⑿中、重度碘缺乏地区居住史。
这些都是甲状腺疾病的高危人群，需要重视，需要在备孕及孕期积极进行评估检查。
6.临床甲减的孕妇在什么条件下可以怀孕？
从优生优育的角度来说，临床甲减的妇女，一定要把甲状腺功能控制在正常范围内，再考虑备孕，我国指南推荐：要将血清TSH控制在正常参考范围下限至2.5 mU/L，因为甲减对孕妇及胎儿都是有影响的，会导致早产、流产、低体重儿、甚至危害胎儿智力发育。并且整个孕期都要定期到医院复查，因为随着孕周的增加，药物用量是逐渐加量的，我们建议4-6周到医院定期复查。
8.妊娠期发现甲状腺结节或肿瘤如何处理？可否手术治疗？
在妊娠期发现甲状腺结节的情况，其实是很常见的。它的发生率在3%~21%，所以在妊娠期发现甲状腺结节也不要紧张，我们可以通过甲状腺超声进行一个动态观察，如果结节考虑是个良性结节，我们可以以观察为主，如果结节怀疑恶性可能呢，可以进行结节的穿刺来明确甲状腺结节的性质，如果考虑恶性倾向的话，那么需要分辨一下，如果结节是一个低恶性的，这个手术可以放在分娩以后来完成。如果结节压迫气管和食管，或者恶性度高，存在转移风险，手术的时机可以选择在妊娠的中期，这个时间相对来说对胎儿的影响比较小。
